Общност
Ректалният пролапс се състои от излизане през аналния канал на част от ректума. Точните причини все още не са известни. Съмнява се обаче, че може да има общо отслабване на тазовите мускули в началото.
Симптомите са различни и появата им зависи от степента на тежест на ректалното плъзгане. Тежкият ректален пролапс влияе значително върху качеството на живот на тези, които страдат от него.
Възможностите за лечение са многобройни. Има както консервативно, така и хирургично лечение. Изборът на терапевтичния път и неговият успех се основават на няколко фактора, като: тежестта на ректалния пролапс, свързаните с него заболявания, възрастта и общото здравословно състояние на пациента.
Кратко анатомично извикване: тазовото дъно и ректума
За да разберете какво се случва при ректален пролапс, препоръчително е да направите кратък анатомичен преглед, касаещ тазовото дъно и ректума.
ПЕЛВОВИЯТ ЕТАЖ
Тазовото дъно е съвкупност от мускули, връзки и съединителна тъкан, разположени в основата на коремната кухина, в така наречената тазова област.Тези структури покриват основна и незаменима функция: служат за поддържане и поддържане на уретрата и пикочния мехур в техните позиции. ректума и, при жените, матката.
РЕКТУМНОТО ЧРЕВО
Ректумът (или ректален канал) е последната част от чревния канал. Приблизително 13-15 см дълъг, той се поставя между сигма тракта на червата и ануса (или аналния канал). Стените на ректалния канал се състоят от три различни слоя плат:
- Лигавицата, в пряк контакт с лумена на ректалния канал
- Слой от мускулна тъкан
- Слой (от външната страна) от мастна тъкан, мезоректум
Ректумът е точката на събиране на изпражненията преди евакуацията им; евакуация, която се контролира от свиването на мускулите и връзките на тазовото дъно.
Какво е ректален пролапс
Ректален пролапс е плъзгане на ректума надолу, с излизане на вътрешните му стени или само на лигавицата му през ануса.
КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПРАКТИЧЕН ПРОЛАПС
Понякога пролапсът на ректума води до изпъкване на стените, които изграждат ректалния канал; в други случаи обаче причинява изтичане само на лигавицата или вътрешна неизправност, невидима отвън.
В светлината на това могат да се разграничат следните видове ректален пролапс:
- Пълен ректален пролапс. Характеристики: стените, които съставляват ректалния канал, излизат напълно от ануса.
- Ректален пролапс на ректалната лигавица (или частичен пролапс). Характеристики: лигавицата е единствената част от ректума, която излиза от ануса.
- Вътрешна ректална инвагинация. Характеристики: ректумът се е подхлъзнал, без обаче да излиза от аналния канал.
Тази класификация е най -известната. Трябва обаче да се помни, че всеки вид ректален пролапс може да бъде разделен на допълнителни подтипове, различни за някои клинични характеристики. За да не усложняваме този текст, избрахме да отчетем само трите основни категории.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Точната честота на пролапс на ректума е неизвестна и със сигурност има по -малко потвърдени случаи от реалните.
Най -засегнатите лица са възрастни, особено тези в напреднала възраст (над петдесет) и жени. Ректален пролапс обаче може да се появи и при някои млади индивиди (рядко) и при деца на възраст между една и три години.
Причини за пролапс на ректума
Точната причина за ректален пролапс все още не е известна.Най -приетата хипотеза е, че има отслабване на структурите (мускули, връзки и съединителна тъкан) на тазовото дъно. По -долу разглеждаме възможните причини за това отслабване.
РИСКОВИ ФАКТОРИ
Изглежда, че участват няколко рискови фактора, които натоварват и травмират мускулите, връзките и съединителната тъкан на тазовата област.
- Повишено коремно налягане поради:
- запек
- диария
- ДПХ
- бременност
- хроничен бронхит (например хронична обструктивна белодробна болест и муковисцидоза)
- Предишна операция на тазовите органи
- Паразитни инфекции (например, амебиаза и шистосомоза)
- Неврологични заболявания, като:
- Гръбначни тумори
- Синдром на Cauda equina
- Подхлъзнат диск
- Множествена склероза
- Травма на долната част на гърба
Малко вероятно е появата на някое от горните обстоятелства да доведе до пролапс на ректума. Например, малко вероятно е раждането да причини ректален пролапс.
Въпреки това, шансовете се увеличават драстично, когато единични травматични епизоди се повтарят, като се добавят един към друг (например многоплодна бременност, хронична диария или запек и т.н.). Това обяснява и защо възрастните хора са най -засегнати.
ФАКТОРИ НА РИСКА ПРИ ДЕТЕТО
Наблюдавано е, че пролапсът на ректума е свързан с определени заболявания при деца. Асоциациите засягат синдром на Ehlers-Danlos, болест на Hirschsprung, вроден мегаколон, недохранване и ректални полипи.
Симптоми, признаци и усложнения
Симптомите и признаците на ректален пролапс зависят от тежестта и степента на прогресиране на пролапса. Всъщност, колкото по-тежки и продължителни са последните, толкова по-ясни и по-очевидни са симптомите.
Пациентът може да се оплаче:
- Освобождаването на маса тъкан, ректума, от ануса
- Боли
- Запек и усещане за изпразване на червата след излизане от тялото
- Фекална инконтиненция
- Слуз и кръв от ануса
- Наличие на лигавични пръстени около ануса
- Ректални язви
- Намален тонус (хипотония) на аналния сфинктер
НАЙ -ВАЖНИЯТ СИМПТОМ
Най -характерният симптом на ректален пролапс е плъзгането на ректума и излизането му от ануса. .
Начална фаза: изпадането на ректума възниква, когато пациентът отиде до тоалетната; веднага щом пациентът стане от тоалетната, ректумът се прибира и заема нормалното положение.
Междинен етап: пролапсът се появява все по -често, дори след обикновено кихане или кашлица.
Краен етап: пролапсът на ректума се превръща в постоянно състояние, което се отразява на стандарта на живот на пациента. Това може да се случи дори без точна причина (например по време на разходка). Тези, които страдат от него, са принудени от време на време да върнат ректума на място, използвайки цифров натиск.
НЕСЪДЪРЖИМОСТ, КРЪВОСЛОВНОСТ И ХИГИЕНА
Ректалният пролапс често причинява фекална инконтиненция, кървене и загуба на слуз от ануса. Изправен пред тези симптоми, пациентът среща затруднения при управлението на личната си хигиена.
ПРАКТИЧЕСКИ ЯСВА
Ректалните язви са друг класически симптом, който засяга пролабиралата област на ректума (т.е. изтичане от ануса).
КЛАСИЧНИЯТ КЛИНИЧЕН ЗНАК
Типичен признак на ректален пролапс, който помага на лекаря при диагностицирането, е появата на някои червени лигавични пръстени около ануса.
УСЛОВИЯ
Усложненията на ректалния пролапс са редки, но много сериозни. Може да се случи, че част от изтичащия ректум остава ограничен от външната страна на ануса и изключен от кръвоснабдяването. В резултат на това тази част претърпява некроза. Това е много болезнено обстоятелство, което изисква спешно и внимателно терапевтично лечение.
СВЪРЗАНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Основните свързани заболявания са цистоцеле, ректоцеле и пролапс на матката. Тези патологии засягат само женския пол и споделят с пролапса на ректума същата провокираща причина: общото отслабване на тазовото дъно.
Диагностика
Диагнозата на ректален пролапс може да изисква няколко теста, тъй като някои симптоми приличат на тези на други състояния (например хемороиди). Следователно, диагностичният път също се основава на диференциалната диагноза.
Лекарят започва с физикален преглед на ректума; след което може да разчита на:
- Проктоскопия
- Сигмоидоскопия
- Колоноскопия
- Дефекография
- Аноректална манометрия
- Микроскопска проверка на изпражнения и копрокултура
ФИЗИЧЕСКИ ИЗСЛЕДВАНЕ НА РЕКТУМА
Физическият преглед на ректума дава много информация, свързана например с вида на ректалния пролапс или с наличието (или не) на кръв, слуз, червена лигавица и язви на ректума.
Картината се допълва с тазов преглед (за жени) и с „проучване на клиничната история на пациента (анамнеза).
При тазов преглед се установява дали пациентът страда от някое от заболяванията, свързани с ректален пролапс (пролапс на матката, цистоцеле или ректоцеле). Анамнезата, от друга страна, ни позволява да изясним дали зад страдащия има анамнеза за запек или фекална инконтиненция.
ПРОТОКОПИЯ, СИГМОИДОСКОПИЯ И КОЛОНСКОПИЯ
Проктоскопията използва метална тръба (проктоскоп), която, поставена в ректалната кухина, позволява да се анализират нейните стени и лигавицата. Преди употреба пациентът трябва да се подложи на клизма, за почистване на ректалните стени. Това е много полезен тест, тъй като изследва не само ректалния пролапс, но и наличието на полипи и хемороиди.
Чрез сигмоидоскопия се наблюдава здравословното състояние на ректалната лигавица и евентуалното наличие на ректални язви.За тази цел в аналния канал се вкарва гъвкава сонда, оборудвана с камера. Възможно е също да се вземе тъканна проба (биопсия), която ще бъде анализирана по -късно в лабораторията.
Колоноскопията ни позволява да видим, чрез колоноскопа, дали има части от анормални тъканни или туморни лезии вътре в дебелото черво (дебелото черво).
Преглед
Инвазивност
Проктоскопия
Изисква използването на клизма; поставянето на проктоскоп може да бъде досадно. В тези случаи се използва локална анестезия.
Сигмоидоскопия
Поставянето на сондата може да създаде дискомфорт. В тези случаи се препоръчват транквиланти.
Пациентът може да почувства движения на въздуха (метеоризъм) или усещане за натиск.
Колоноскопия
Поставянето на колоноскопа може да създаде дискомфорт.По тази причина на пациента се дават транквиланти и болкоуспокояващи.
Рискът от нараняване поради инструмента е много нисък.
ДЕФЕКОГРАФИЯ
Дефекографията е рентгеново изследване, което се извършва с флуороскоп и се практикува, когато човек срещне стомашно-чревни нарушения.
За извършване на дефекографията пациентът се кара да седне на специална тоалетна, свързана с рентгенографския инструмент.По време на изследването се наблюдават чревни контракции, евакуация и изпразване на ректума на монитор. Изображенията показват позициите на аноректалния тракт и вида на ректалния пролапс. Всъщност, освен разграничаването на вътрешната ректална инвагинация, се появява и разликата между ректалния лигавичен пролапс и лека форма на пълен ректален пролапс.
Дефекографията е цялостен, но и инвазивен преглед.
АНО-РЕКТАЛНА МАНОМЕТРИЯ
Аноректалната манометрия се използва за измерване на контрактилитета на мускулите на сфинктера на аналния и ректалния канал. Това е много рядко практикуван изпит.
Терапия
Терапията с ректален пролапс предлага два вида лечение: консервативно и хирургично. Изборът на едно или друго зависи от вида на ректалния пролапс и неговата степен на тежест.
КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
Консервативното лечение включва контрамерки, полезни, когато пролапсът на ректума е в начален стадий. Те са средства, насочени към облекчаване на симптомите или причините за самия пролапс, като запек или диария.
Консервативният подход варира в зависимост от това дали пациентът е дете или възрастен.
При деца: използването на лубрикант позволява да се лекува пролапса на ректума по нежен начин.За да се справите със запека, от друга страна, може да се използва леко слабително средство и се препоръчва диета, богата на фибри и много вода. Накрая, още една Средството включва използването на склерозиращ разтвор за стабилизиране на ректума.
При възрастниСъщо така в този случай се препоръчва диета, богата на фибри, пиене на много вода и прием на слабителни. Освен това на някои пациенти се поставя гумен пръстен в аналната позиция. Това обикновено е временна мярка., В очакване на операция.
ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ
Хирургичното лечение включва два възможни оперативни подхода:
- Коремен подход
- Перинеален подход
За всеки подход има голям брой различни методи на интервенция.Изборът на най -подходящия метод се прави от хирурга, въз основа на характеристиките на пациента (възраст, пол, симптоми и т.н.) и вида на ректалния пролапс.
Коремен подход. Повечето процедури включват изрязване (резекция) на пролазиралия ректален тракт, последвано от фиксиране (ректопексия), чрез зашиване на останалата ректална кухина. Ректопексията обикновено се извършва на сакрално или предсакрално ниво.
Коремният подход е донякъде инвазивен и затова обикновено се извършва при млади възрастни и се усъвършенстват минимално инвазивните лапароскопски резекции и ректопексични процедури.
Основните коремни процедури:
- Предна резекция
- Ректопексия с протези на Marlex (или процедури на Рипщайн)
- Ректопексия с конци
- Резективна ректопексия (или процедура на Фрикман Голдбърг)
Перинеален подход. Перинеалните процедури се използват за по -възрастни пациенти или когато коремната хирургия може да бъде рискована.Перинеалният подход води до по -малко усложнения и по -малко болка. Може да се направи и под местна анестезия.
Най-използваният метод е така наречената процедура Delorme. Приемат се обаче анален серклаж (или тел Тирш) и перинеална ректосигмоидектомия на Алтемайер.
ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ДЕЦА
Операцията при деца под 4 -годишна възраст става необходима, когато консервативното лечение, продължило поне една година, не е донесло никаква полза. Следователно, ако малкият пациент все още се оплаква от болка, продължителни ректални пролапси, язви и кървене, „операцията трябва "да бъдат взети под сериозно внимание.
Що се отнася до възрастните, оперативният подход може да бъде коремен или перинеален и изборът на най -подходящата процедура зависи от случая, който се изследва.
ПОСТОПЕРАТИВНИ УСЛОВИЯ
Както всяка операция, операциите с пролапс на ректума не са без усложнения. По-долу е дадена таблица с основните следоперативни усложнения.
Постоперативни усложнения:
- Кървене и дехисценция (т.е. повторно отваряне на зашитата рана)
- Язви на ректалната лигавица
- Некроза на ректалните стени
- Нов ректален пролапс (15% от случаите)
Прогноза и превенция
Прогнозата за ректален пролапс зависи от няколко фактора и следователно заслужава оценка за всеки отделен случай.
При по -възрастни пациенти, ако не се лекува, ректалният пролапс значително влошава качеството на живот. Наличните лечения обаче не винаги осигуряват положителна прогноза. Всъщност консервативното лечение има временен ефект и успехът на операцията зависи от множество фактори, като например: възрастта и общото здравословно състояние на пациента, тежестта на ректалния пролапс и свързаните с него заболявания.
Прогнозата става по -добра за децата. За тях разрешаването на ректалния пролапс може да бъде спонтанно или да изисква само консервативно лечение (90% от случаите).
