Анални фистули

Определение

Аналните фистули са малки патологични и инфектирани тунели, които свързват ануса с околната кожа. По -конкретно, за да бъдат определени като такива, аналните фистули трябва да се развият в точното анатомично място - наречено "сресана линия или аноректална линия" - което отделя ректума от анус, където се намират екзокринните анални жлези.

За да разберете: какви са аналните жлези?
Аналните жлези - точно наречени жлези на Херман и Дефос в памет на своите откриватели - са малки анатомични структури, разположени по стената на аналния канал. Тръбните им жлезисти канали отделят съдържанието си в аналните крипти (малки вдлъбнатини под формата на гнездо на лястовица, които са подредени в аналната област по странно кръгъл начин).

Аналните фистули са крайният резултат от инфекция на тези жлези, която с напредването си се изражда в абсцес.

• С други думи, аналните фистули представляват непосредственото усложнение на неадекватно лекувания анален абсцес.

Как се образуват

Видяхме, че аналните фистули представляват пряка последица от нелекувана „абсцесна инфекция (абсцес).
За да се развие фистулата, инфекцията трябва да произхожда от криптата: патогените могат да проникнат в сфинктерния апарат, достигайки до криптите на аналните жлези.
Когато аналните жлези се възпалят (например поради преминаването на патогени от изпражненията) се образува гнойна торбичка, която при разкъсване поражда аналната фистула.
Но процесът, който води до образуването на фистулата, също може да бъде различен: при определени обстоятелства, фекалните остатъци или лигавичните секрети се блокират в аналните крипти, като благоприятстват инфекцията на жлезите. На свой ред инфекциозният процес може да бъде предизвикани или от „навлизането на фекален материал в екскреторните тубули, и двете от запушване на изтичането на жлезите.

Не забравяйте, че ...
Анален абсцес и анална фистула представляват два еволюционни етапа на едно и също заболяване: абсцесът всъщност е острото усложнение на инфекция, докато аналната фистула представлява неговата хронична форма.

• Няма анална фистула без абсцес

Причини и рискови фактори

Фистулите могат да бъдат благоприятствани от различни фактори, същите, отговорни за анални абсцеси:

• Анални язви
• Възпалителни заболявания на червата, като болест на Crohn, дивертикулит и улцерозен колит. Смята се, че 50% от пациентите с болестта на Crohn изпитват анална фистула поне веднъж.
• Нарушена имунна система: 30% от пациентите с ХИВ развиват анални фистули
• Ректален рак
• Туберкулоза
• Болести, предавани по полов път (например хламидия и сифилис)
• Усложнение на операцията на червата

В сравнение с жените, мъжете изглежда са по-чувствителни към анални фистули.Освен това, медицинската статистика показва, че това разстройство се среща по-често при млади възрастни мъже на възраст между 20 и 40 години.

Видове анални фистули

Аналните фистули не са еднакви: те по същество се класифицират въз основа на структурата и местоположението.
В зависимост от структурата те включват:

1. Праволинейни фистули: те имат един комуникационен канал
2. Разклонени фистули: Наблюдават се множество свързващи канали
3. Подкови фистули: свържете аналния сфинктер с околната кожа, като първо преминете през ректума

Въз основа на местоположението на фистулозния каналикул се разграничават "високи" фистули, разположени над зъбната линия, и "ниски" фистули, разположени отдолу. По -конкретно, аналните фистули могат да бъдат класифицирани по различни начини, но като цяло се прави препратка към класификацията на паркове или към тази, предложена от Американската гастроентерологична асоциация (AGA).

1. Подкожен сноп *, пресичан от влакна от сложната надлъжна туника
2. Дълбок сноп *, най -дебелата част от сфинктера, която обгражда лигавицата на аналния канал и вътрешния сфинктер

Леваторният анус * е тънък и продълговат мускул, разделен на три части: пубококцигеален, пуборектален и илеококцигеален

1. Повърхностни фистули: разположени дистално (отдолу) както към вътрешния анален сфинктер, така и към външния сфинктерен комплекс (както е показано на фигурата, те не преминават вътрешния или външния сфинктер)
2. Междусфинктерни фистули: разположени между вътрешния анален сфинктер и външния сфинктерен комплекс; може да се простира надолу към перианалната кожа, нагоре (сляпо) или да се отвори в ректума
3. Трансфинтерни фистули: преминават през интерстициалното пространство и външния анален сфинктер; след това те преминават през вътрешния и външния сфинктер
4. Супрасфинктерични фистули: преминават през вътрешния сфинктер, преминават нагоре около външния сфинктер над пуборекталния мускул, след това се насочват надолу в мускула на леватора, преди да стигнат до кожата
5. Екстрасферни фистули: те имат път, който започва над вътрешния анален сфинктер и завършва във външния кожен отвор.

Знаци и симптоми

За допълнителна информация: Симптоми на анална фистула

Клиничната картина на пациент, страдащ от анални фистули, включва плетеница от доста очевидни признаци и симптоми.

Ако в ранните стадии на заболяването пациентът не осъзнае инфекцията, в острата фаза симптомите със сигурност не остават незабелязани.Аналните фистули всъщност предизвикват неприятно усещане за дразнене, сърбеж и подуване в аналния канал, което има тенденция да се подчертава. по време на дефекация и обикновено е придружено от минимално, но непрекъснато отделяне на изпражнения, гной или слуз, което поддържа аналната област влажна, причинявайки дерматит и сърбеж. Възприеманата болка може да стане непоносима при извършване на определени движения, до такава степен, че някои пациенти дори се борят да стоят на твърда повърхност.
Не е необичайно да видите кървене или гной в изпражненията; много често загубата на серозен материал или гной от аналния отвор също се случва независимо от евакуацията (фекална инконтиненция). При някои пациенти, засегнати от анална фистула, също има повече или по-малко значително повишаване на телесната температура (треска / ниска температура).

При липса на фармакологична или хирургична интервенция, типичните симптоми на аналната фистула могат да се изродят: хроничното възпаление, причинено от аналния абсцес, може с течение на времето да предразположи към развитие на злокачествени новообразувания.
При тежко имунокомпрометирани пациенти, като тези, засегнати от СПИН, аналната фистула има тенденция да се изражда в некротизиращ фасциит на Фурние, като по този начин се простира към гениталиите и слабините.

Диагностика

Проктологичното изследване е от съществено значение за установяване на съмнение за анална фистула. След като анализира симптомите, докладвани от пациента, лекарят пристъпва към физикалния преглед, който може да се извърши и под местна анестезия.
Въпреки че установяването на анална фистула е доста просто, за съжаление точната идентификация на фистулната пътека е доста сложна; толкова много "е, че много често целият фистулен път може да бъде идентифициран само по време на операцията.
Обикновено диагнозата се състои от нежен ендоанален ултразвук (извършва се със специална въртяща се сонда, способна да идентифицира възможно най -много канала).Тук лекарят ще оцени:

• Локално зачервяване и подуване
• Възможна загуба на кръв
• Изтичане на гной по време на ректално изследване
• Всякакви хирургически белези

Когато аналните фистули са много сложни и разклонени, често се налага перианална ЯМР.

Лечение

Медицинското лечение на перинеалните фистули включва антибиотици, имуносупресори и имуномодулатори. Като цяло терапевтичната ефикасност на тези лекарства е доста слаба, като се има предвид високата честота на рецидиви при прекратяване на лекарството. От друга страна, системната (вж. Remicade) или локалната имуномодулираща терапия с анти-TNFα изглежда предизвиква бързо и стабилно заздравяване на фистулите, които усложняват болестта на Crohn, при добър процент от пациентите.

Оскъдната тенденция към окончателна регресия, независимо дали е спонтанна или индуцирана от лекарства, на анални фистули подтиква лекаря да подложи пациента на деликатна операция. Стратегиите за хирургично отстраняване на фистулата са многобройни и разнообразни: следователно лекарят ще прецени как да действа, въз основа на структурата и дължината на фистулата. Крайната цел на тези интервенции е трайното изкореняване на гнойния процес, без да се нарушава аналната континенция на пациента

Задълбочено проучване: основни видове намеса

Инвазивни интервенции

1. Фистулотомия: обикновено е запазена за пациенти с прости фистули; тази намеса се състои в буквалното изравняване на каналикула. Процедурата не е обременена със значителен риск от инконтиненция.
2. Фистулектомия: включва дисекция на цялата фистула и микро част от околната здрава тъкан.
3. Сетон: това е вид голяма нишка (тръба), вмъкната през фистулата и впоследствие съединена в двата си края извън тялото. Сетонът има две потенциални предимства: първото е непрекъснатото дрениране на материала, съдържащ се в фистулозния тунел (например като гной), който избяга навън, предотвратявайки развитието на усложнения и улеснявайки последващите хирургични операции; второто предимство се отнася до възможността периодично да се вкарва ластикът в тракция за бавно разчленяване на мускулната тъкан (ЕЛАСТОДИЕРЕЗА или ЗАБАВЕН СЕКЦИЯ), изрязване на нов сегмент, тъй като предишната лезия се лекува; като по този начин се избягват чисти порязвания и риск от инконтиненция.
4. Двустепенна фистулектомия. Както подсказва самият термин, тази операция се извършва в две различни моменти, за да се сведе до минимум рискът от усложнения, като увреждане на аналния сфинктер и фекална инконтиненция. Той е показан при лечение на сложни, трансфинтерни и супрасферни фистули, които включват и аналните мускули. В първата фаза тя включва позициониране на сетон, който периодично се вкарва в сила за бавно разчленяване на мускулната тъкан (ЕЛАСТОДИЕРЕЗА или БАВЕН СЕКЦИЯ). Лечението със seton продължава няколко месеца и очевидно е малко удовлетворено за пациента. Чрез натягане на сетона, фистулозният отвор се намалява все повече и повече, което позволява фистулотомия или фистулектомия веднага щом участъкът от мускулната равнина (извършен преди това с помощта на сетон) отстъпи място за твърди белези.
5. Ендоректален клапан: се състои от реконструкция на лигавицата, субмукозата и понякога кръговата мускулна туника, получена чрез прилагане на добре васкуларизиран клапан на ректалната лигавица (взет от горния ректум) върху вътрешния отвор на фистулата (фистулен отвор). тази процедура, вероятността от инконтиненция е 35%.

Иновативни и минимално инвазивни лечения, които елиминират усложнения след операцията, като фекална инконтиненция (която се среща в около 10-30% от случаите).

1. Затваряне на фистулата с фибриново лепило. Операцията има умерен процент на излекуване, от порядъка на 20-60%. Той включва инжектирането в разкъсвания тунел, предварително почистен (премахващ), на разтворима смес, за да се запечата, точно както би направило лепилото. Предимствата са свързани с миниинвазивността на интервенцията, която премахва много от усложненията, характерни за традиционните интервенции (включително инконтиненция) и осигурява по-бързо връщане към нормалните дейности. Рискът от рецидив обаче остава висок, с нисък процент на успех при окончателното заздравяване на аналните фистули.
2. Затваряне на фистулата с лечебни тапи, устойчиви на инфекции и инертни (те не предизвикват реакции от чуждо тяло). Тези по-малко инвазивни лечения от традиционните операции се извършват чрез поставяне на специални „медикаментозни анални тапи“ (фистулни тапи) във фистулата, които благоприятстват генерирането на нова тъкан и след това спонтанно се абсорбират от тялото. Също в този случай след операцията усложнения те са почти нулеви, включително рисковете от инконтиненция; успеваемостта на терапията е добра (40-80%), но все още съществува важен риск от рецидив.
3. LIFT техника (лигиране на тракт между сфинктерична фистула): иновативна хирургична процедура, която се основава на сигурно затваряне на вътрешния свищ отвор (през междусфинктеричното пространство, а не през ендоректалния път) и на съпътстващото отстраняване на заразената криптогландуларна тъкан (причина за фистулите) .Това е скорошна минимално инвазивна, безопасна, ефективна и евтина техника, с добра успеваемост и нисък риск от рецидив.
4. VAAFT (Видео асистирано лечение на анална фистула): използва усъвършенствани диагностични инструменти (оперативен фистулоскоп), които позволяват преди всичко да имат директен изглед на фистулозния път отвътре, като подчертават и всички локални усложнения. В допълнение към зрението, това устройство ви позволява за почистване и лечение на самата фистула отвътре, следвайки стъпка по стъпка оперативните фази на монитора; освен това операцията включва херметично затваряне на вътрешния отвор на трансаналната фистула, важно за избягване на преминаването на фекален материал във фистулата .Техниката е особено показана за лечение на сложни перианални фистули.През третирането на фистулата отвътре се елиминира рискът от увреждане на сфинктерите; също и в този случай следователно се елиминира рискът от постоперативна инконтиненция.
   

През по -голямата част от времето пациентът се оперира в дневна болница, което означава, че той може да се върне у дома в същия ден на операцията.При по -сложни фистули обаче пациентът може да бъде задържан в болницата за два или повече дни.

След интервенция

След операцията възприемането на лека болка трябва да се счита за абсолютно нормално състояние. Загубата на кръв също е до известна степен доста често срещан риск след операцията. След операция за анална фистула болката може да бъде контролирана чрез прилагане на обезболяващи, чиито дози винаги трябва да се определят от лекаря.
Освен това, за да се сведе до минимум болката, пациентът може да извършва леки компреси от топла и топла вода (седяща вана) върху зоната за интервенция. За да се улесни евакуацията, лекарят може да предпише лаксативи или лекарства за омекотяване на изпражненията.
Възможният прием на антибиотици (по лекарско предписание), които трябва да се приемат през устата, може да предотврати появата на следоперативни инфекции.

Основните рискове, свързани с операцията за анални фистули, са:

1. Инфекции
2. Фекална инконтиненция
3. Рецидивираща фистула

Желаният подход е да се избягва случаят номер 2, доколкото е възможно; с други думи, ние се опитваме да защитим сдържането на сфинктера, като възприемаме (когато е възможно) минимално инвазивни техники, дори ако това е в ущърб на (по -ниския) процент на успех и (по-висок) риск от рецидив в сравнение с традиционните хирургични техники Въпреки това, такъв подход често води до по-високи разходи за здравеопазване, което не е незначителен проблем, ако вземем предвид сегашните социално-икономически ситуации в страната.

Постоперативните рискове могат частично да бъдат предотвратени, като се обърне специално внимание на хигиената на раната и се спазва абсолютната почивка: по този начин се предотвратява инфекцията на раната и повторната поява на аналната фистула.