Спонтанен пневмоторакс

Определение

Винаги непредсказуем, спонтанният вариант на пневмоторакс е може би най-често срещаната форма, засягаща предимно млади, стройни мъжки с дълги крайници.

Отговорен дори за големи дихателни затруднения, спонтанният пневмоторакс очертава сложна клинична картина, състояща се в натрупване на въздух или газ в плевралната кухина и последващ колапс на белия дроб.

Плеврална кухина: свързващ елемент между белия дроб и гръдната стена.

Класификация

Спонтанният пневмоторакс е разделен на няколко подкатегории:

1. СПОНТЕН НЕОАТАЛЕН ПНЕВМОТОРАКС: Кърмачета с тежки белодробни заболявания като SAM (синдром на аспирация на меконий) и RDS (респираторен дистрес синдром) могат да развият усложнения като спонтанен пневмоторакс. Повечето новородени със спонтанен пневмоторакс не се оплакват от симптоми: това е сериозно ограничение за ранна диагностика. При други бебета обаче заболяването започва с очевиден продром, като цианоза, хипоксия, хиперкапния и брадикардия.
2. ПЪРВЕН ИЛИ ПРИМИТИВЕН СПОНТАН ПНЕВМОТОРАКС: възниква при липса на очевидна причина или белодробно заболяване. Повечето от засегнатите пациенти се възстановяват спонтанно за 7-10 дни от началото, без да съобщават за щети в дългосрочен план.Патогенезата обикновено е свързана с разграждането на т.нар. петна, натрупвания на въздух, подкопани между белия дроб и висцералната плевра. Смята се, че примитивният спонтанен вариант съставлява 50-80% от спонтанните форми.
3. ВТОРЕН СПОНТЕН ПНЕВМОТОРАКС: белодробният колапс е винаги в резултат на „подлежащо белодробно заболяване. Симптомите обикновено са по-изразени, отколкото в първичната форма и тежестта на клиничното състояние може да бъде животозастрашаваща (особено ако вторичният спонтанен пневмоторакс не се лекува адекватно). В повечето случаи, вторичен спонтанен пневмоторакс засяга хора на възраст над 40 години.

От патофизиологична гледна точка може да се направи „допълнителна класификация на спонтанен пневмоторакс:

1. Спонтанен отворен пневмоторакс: въздухът навлиза и излиза непрекъснато от плевралната кухина, така че белият дроб се срутва напълно, тъй като е подложен на действието на атмосферното налягане.
2. Спонтанен затворен пневмоторакс: белият дроб не е напълно срутен, тъй като комуникацията с плевралната кухина е затворена, така че няма изтичане на въздух.
3. Спонтанен клапан пневмоторакс (или напрежен пневмоторакс): Това е най -опасният вариант на пневмоторакс. Въздухът навлиза в плевралната кухина по време на инспираторния акт, без да излиза по време на издишването: следователно, интраплевралното налягане се увеличава прекомерно, до буквално смачкване на белия дроб. Това клинично състояние може да застраши оцеляването на пациента: хипертонията на пневмоторакс може да предизвика рестриктивен вентилационен дефицит и сърдечно -съдов колапс.

Причини и рискови фактори

Спонтанният пневмоторакс може да бъде резултат от разкъсване на белодробните структури и висцерална плевра: подобно състояние благоприятства комуникацията на дихателните пътища с гръдната кухина, създавайки увреждане.
Видяхме, че само вторичният вариант на спонтанен пневмоторакс е свързан с белодробни заболявания. По -долу са описани болестните състояния, които най -често се наблюдават при засегнатите пациенти:

• СПИН
• белодробен абсцес
• астма
• ХОББ
• Рак: първичен рак на белия дроб, карциноид, мезотелиом, метастичен сарком
• Хроничен бронхит, свързан с белодробен фибро-емфизем
• ендометриоза на гръдния кош
• булозен емфизем (повечето случаи)
• муковисцидоза
• съдов инфаркт
• белодробни инфекции
• метастази
• саркоидоза
• Синдром на Марфан (заболяване, засягащо съединителната тъкан)
• анкилозиращ спондилит

Въпреки че очевидно видима причина не се открива при пациенти с първичен спонтанен пневмоторакс, се предполага, че мехурчетата (натрупвания на въздух се развиват вътре в белия дроб) и петна (натрупвания на въздух, подкопани между белия дроб и висцералната плевра) могат да повлияят силно на генезиса на разстройството. Смята се, че видеоторакискоскопията установява наличието на тези булозни лезии при почти всички пациенти със спонтанен пневмоторакс.

Забележки:

Тясната връзка между рязкото проявление на спонтанни симптоми на пневмоторакс и извършването на интензивна спортна дейност е от голямо значение. Всъщност изглежда, че белодробната хипервентилация и мускулната хиперактивност могат да се считат за възможни задействащи фактори. В този смисъл най -популярното спортно тегло вдигането и гмуркането са рискови. Възможно е обаче появата или продължителността на особено гневна кашлица също да доведе до избухване на пневмоторакс.
Въпреки това спонтанен пневмоторакс се появява внезапно при повечето пациенти, дори в покой.

Задълбочено проучване: Как гмуркането може да повлияе на появата на пневмоторакс?

По време на гмуркане въздухът, вдишван през автономния дихателен апарат, трябва да има налягане, равно на това на околната среда; същият въздух обаче се увеличава в обем с намаляването на околното налягане, като по този начин се разширява в участъка за изкачване. Ако увеличаването на обема е прекомерно, е възможно да се скъса белодробните алвеоли: в такива ситуации преминаването на въздух в плевралната кухина се благоприятства, следователно колапсът на белия дроб (което води до пневмоторакс).

Симптоми

С изключение на асимптоматичните случаи, по -голямата част от пациентите, засегнати от спонтанен пневмоторакс, се оплакват от особена "плеврална" болка, ограничена до хемиторакс, засегнат от заболяването.
Симптоматиката на клиничното начало зависи както от възрастта на пациента, така и от степента на пневмоторакс.При засегнати деца (спонтанен неонатален пневмоторакс), например, пърхам, медиастинална вибрация.
Много хоспитализирани пациенти съобщават за симптоми с изрази като „насилие“. болка в гърдите с удар с кама", често свързани с повече или по -малко тежки затруднения в дишането. Диспнеята очевидно се дължи на колапса на белия дроб; младите хора изглежда усещат това разстройство много по -леко от възрастните хора.
Освен това, сред симптомите, свързани със спонтанен пневмоторакс, възбуда и усещане за задушаване, докладвани от голяма част от пациентите, не могат да липсват.
Пациентът със спонтанен пневмоторакс се появява в затруднение, често в очевидно състояние на цианоза. Понякога е възможно да се открие тахикардия (> 135 удара в минута), югуларен тургор поради засягане на кухите вени и увеличаване на размера на засегнатия от болестта хемиторакс.

Диагностика

При пациент с тежък спонтанен пневмоторакс CT е диагностичното изследване par excellence: всъщност е възможно точно да се открие разширението на пневмоторакс. Тази процедура също така позволява да се идентифицира възможното наличие на хемоторакс (изливане на кръв в плевралната кухина) и белодробни контузии.
Рентгенография на гръдния кош открива натрупания въздух вътре в плевралната кухина, спускането на диафрагмата, подкожния емфизем и колапса на белия дроб към хилума.
Диференциалната диагноза трябва да се извърши с:

• плеврален излив → проявлението на симптомите обикновено се случва по -рядко, отколкото при спонтанен пневмоторакс
• гръдна болка, плевродиния (силна болка в плевралните нерви и междуребрените мускули) и болест на Борнхолм (инфекция на междуребрените мускули, с възможно засягане на плеврата) → характеризираща се с неприятно и постоянно усещане за задух
• белодробна емболия → сред симптомите помним хемоптиза и хрипове на нивото на засегнатата област

Терапия

Като цяло говорим за еклектично терапевтично поведение, в смисъл, че терапията е хетерогенна и разнообразна, тъй като е подчинена както на задействащата причина (когато е идентифицируема), така и на предсказването на спонтанната резорбция на лезията. Когато увреждането е леко и засяга малка част от белия дроб, се предвижда спонтанно излекуване: при такива обстоятелства се препоръчва абсолютна почивка.
Няколко фактора се намесват в избора на терапия, а не друга. Необходимо е да се вземе предвид тежестта на симптомите, възрастта на пациента, степента на респираторен дистрес и основната патология (когато се открие).
Дори при липса на симптоми (или в случай на леки) дистрес дихателни) новороденото със спонтанен пневмоторакс трябва да бъде внимателно проследявано. Особено внимание трябва да се обърне на мониторинга на сърдечната и дихателната честота, артериалното налягане и артериалното насищане с кислород.
Ако е необходимо, може да се приложи кислород за няколко часа, за да се намали пневмотораксът и да се ускори заздравяването.
За възрастния мъж и за младия мъж, страдащ от спонтанен пневмоторакс, терапията по избор е плеврален дренаж чрез гравитация или всмукване, много полезен както за отстраняване на интраплеврален въздух, така и за предотвратяване на по -нататъшно натрупване.

Медицинската статистика показва, че дренажът на гръдния кош за лечение на първия епизод на спонтанен пневмоторакс има много висок процент на успех, оценен на около 90%. Въпреки това, в случай на рецидиви, тази стойност пада до 52% (за първия рецидив) и до 15% за втория.

В случай на повтарящи се рецидиви или неуспех да се отговори на плеврален дренаж, е възможно хирургично лечение. Пелуродезата (благоприятства адхезията на белия дроб към гръдната стена) или плевректомията (частично хирургично изрязване на париеталната плевра) са хирургичните лечения, избрани за лечение на пневмоторакс.
При някои специфични състояния, операцията се препоръчва още в първия епизод на спонтанен пневмоторакс. В такива ситуации операцията е терапия на избор в случай на:

• хемопневмоторакс (натрупване на въздух и кръв в плевралната кухина)
• двустранен пневмоторакс
• регресирана анамнеза за контралатерален пневмоторакс
• хипертоничен пневмоторакс

В заключение е необходимо да се потърси медицинска помощ дори в случай на съмнение за начало на белодробен колапс: в случаи на изключителна тежест, в действителност, неадекватно лекуваният пневмоторакс може да се изроди до индуциране на сърдечен арест, шок, хипоксемия, дихателна недостатъчност и смърт.