Бариатрична хирургия

Затлъстяване и бариатрична хирургия

Затлъстяването е хронично състояние, което често е трудно да се лекува с проста диета, съчетана с редовни упражнения. В тези случаи бариатричната хирургия представлява „валидна терапевтична възможност, особено за хора със затлъстяване, които страдат от сериозни здравословни проблеми, утежнени от“ наднорменото тегло.

Бариатричната хирургия включва различни процедури, които насърчават загубата на тегло чрез намаляване на приема на храна и / или усвояването. Отслабването може да се постигне чрез намаляване на размера на стомаха със стомашна лента, чрез хирургична резекция (частична вертикална гастректомия или отклонение на билиопанкреаса с дуоденален превключвател) или чрез създаване на малка стомашна торбичка, свързана директно към част от тънките черва (стомашен байпас и варианти) .Най -добрият резултат се получава, когато пациентът, подложен на операция, е твърдо решен да се придържа към строгите хранителни указания и да извършва редовна физическа активност след операцията. В допълнение, субектът трябва да се съгласи да се ангажира в дългосрочен план също за последващо и следоперативно медицинско лечение. Това поведение е от съществено значение за поддържане на резултатите, получени при бариатрична хирургия.

Показания

Понастоящем бариатричната хирургия е „подходящ вариант за пациенти, които:

• Те имат тежко затлъстяване;
• Те не са успели да получат ефективни резултати с програма за контролирано хранене (със или без лекарствена подкрепа);
• Те имат свързани състояния като хипертония, нарушен глюкозен толеранс, захарен диабет, хиперлипидемия и обструктивна сънна апнея.

Индексът на телесна маса (ИТМ) се използва за определяне на нивата на затлъстяване, индикатор за състоянието на идеалното тегло, което свързва ръста и теглото на индивида. Субект с ИТМ ≥ 30 се счита за затлъстял.
Препоръчва се бариатрична хирургия сам за хора с поне една от следните характеристики:

• ИТМ> 40 (затлъстяване III клас / много сериозно);
• ИТМ> 35 (клас II / тежко затлъстяване), свързан с поне едно свързано със затлъстяването патологично състояние, което може да се подобри със загуба на тегло.

Последните изследвания обаче показват, че бариатричната хирургия може да бъде подходяща и за хора с ИТМ 35-40 без свързани медицински състояния или с ИТМ 30-35 и значителни съпътстващи заболявания.
Всеки, който обмисля да се подложи на бариатрична операция за постигане на значителна загуба на тегло, трябва да е наясно с рисковете и ползите от лечението.
Пациентът може да се счита за допустим за бариатрична хирургия, ако:

• Той не успява да постигне или поддържа благоприятно ниво на загуба на тегло (поне шест месеца), като приема подходящи нехирургични решения, като диета, лекарства и упражнения.
• Съгласете се да се ангажирате в дългосрочен план, след операцията, да приемете здравословна диета и да следвате редовна физическа активност; следователно той е наясно с ограниченията, които ще трябва да постави върху бъдещия си избор на храна, както и с необходимостта от редовни проследявания.
• Той не представлява медицински или психологически пречки за операцията или използването на анестезия, не злоупотребява с алкохол и / или наркотици.
• Той е мотивиран да подобри здравето си и е наясно как животът може да се промени след операцията (например пациентите трябва да се приспособят към странични ефекти, като например необходимостта да дъвчат добре храната или невъзможността да ядат големи количества храна).

Няма абсолютно безопасен метод, включително операция, да се постигне значителна загуба на тегло и да се поддържа с течение на времето. Някои хора, които са подложени на бариатрична хирургична процедура, могат да получат по -ниска от очакваната загуба на тегло; други могат да възвърнат част от загубеното тегло с течение на времето. Това възстановяване може да варира в зависимост от степента на затлъстяване и вида на операцията. Някои лоши навици, като липса на упражнения или честа консумация на висококалорични закуски, също могат да повлияят на резултата от лечението в дългосрочен план.

Класификация

Бариатричните процедури могат да бъдат групирани в три основни категории:

• Малабсорбционни интервенции. Хирургичните процедури при малабсорбция намаляват усвояването на храната.Те включват необратимо намаляване на размера на стомаха и тяхната ефективност произтича главно от създаването на физиологично състояние: стомашната кухина е свързана с крайната част на тънките черва, с последващо ограничаване на усвояването на калории и хранителни вещества.

  Те принадлежат към тази типология:

  • Билиопанкреатично отклонение (по -широка форма на стомашен байпас, със стомашната торбичка, свързана с илеума. Произвежда най -екстремната малабсорбция);
  • Jejuno-ileal байпас;

• Ограничителни процедури. Гастрострикционните интервенции ограничават въвеждането на храна чрез преобладаващо механично действие. Те се основават на образуването на малка стомашна торбичка в горната част на стомаха, която ограничава стомашния обем и непрекъснато напуска храносмилателния канал през тесен и не- Ограничителните процедури работят за намаляване на количеството храна, приемана през устата.

  Те принадлежат към тази типология:

  • Регулируема стомашна лента;
  • Вертикална гастропластика;
  • Ръчна гастректомия (частична вертикална гастректомия);
  • Интрагастрален балон (нехирургично преходно лечение).

• Смесени интервенции. Смесените бариатрични процедури прилагат и двете техники едновременно, както в случая на стомашен байпас или ръкавна гастректомия с дуоденален превключвател.

Видът на операцията, която повече от всяка друга може да помогне на затлъстял човек, зависи от редица фактори. Пациентите трябва да обсъдят с насочващия хирург кой вариант е най -подходящ за техните нужди.

Бариатричната хирургия може да се извърши чрез стандартни „отворени“ подходи, които включват лапаротомия с разрез на коремната стена, или чрез лапароскопия. С втората техника лекарите вкарват хирургически инструменти чрез малки разрези, направени на корема, ръководени от малка камера, която предава изображенията на монитор. В момента в повечето случаи се извършват лапароскопски бариатрични процедури, тъй като те са минимално инвазивни, изискват по -малки разрези създават по-малко увреждане на тъканите и са свързани с по-малко следоперативни проблеми Въпреки това, не всички пациенти са подходящи за лапароскопия.> 350 кг), които са претърпели предишна операция на стомаха или имат сложни здравословни проблеми (тежки сърдечни и белодробни заболявания) може да изискват отворен подход.

Хирургични опции

Има четири вида операции, които се извършват най-често: регулируема стомашна лента (AGB), Roux-en-Y стомашен байпас (RYGB), билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател (BPD-DS) и вертикална ръкавна гастректомия (или ръкавна гастректомия, VSG).

• Регулируема стомашна лента (AGB): гастрорестриктивна процедура, която намалява приема на храна чрез поставяне на еластична силиконова лента около горната част на стомаха.

  

  Това създава малка стомашна торбичка, която комуникира с останалата част на стомаха през тясно, неразширяващо се изпразващо отворче. Съдържанието на стомашната торбичка може да се регулира според нуждите на пациента, без да се прибягва до по -нататъшна операция; превръзката всъщност съдържа физиологичен разтвор, който може да се увеличи или намали, варирайки свиващия ефект, посредством тънък катетър, свързан към резервоар, поставен точно под кожата.
  Загубата на тегло се дължи главно на ограниченото количество храна, която може да се приеме за едно хранене (ранно насищане) и увеличеното време, необходимо за смилане на храната. Често се извършва чрез лапароскопия (LAGB) и представлява обратима намеса. кухината не е разчленена и лентата може да бъде премахната Отслабване: Приблизително 50% от излишното тегло.
• Roux-en-Y стомашен байпас (RYGB): това е смесена интервенция, която ограничава както приема, така и усвояването на храната.

  

  Количеството храна, което може да бъде погълнато, се ограничава чрез намаляване (чрез хирургична резекция) на стомаха до малка торбичка, подобна по размер на джоба, създаден със стомашната лента. Освен това тази малка торбичка е свързана чрез йеюналния контур директно с тънките черва (на височината на йеюнума), като изключва храносмилателния тракт, отговорен за усвояването на хранителни вещества (част от стомаха, дванадесетопръстника и жлъчните пътища) . RYGB се счита за необратима намеса, но в някои случаи процедурата може да бъде частично отменена. Загуба на тегло: около 60-70% от наднорменото тегло
• Билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател (BPD-DS): обикновено наричана "дуоденален превключвател" (дуоденална инверсия), това е сложна бариатрична хирургия с три особености:

  

  1) елиминира голяма част от стомаха (вертикална резекция), което кара пациентите да се насищат преждевременно, които са „принудени“ да ядат по -малко; 2) това е малабсорбционна операция, при която храната се отклонява и се ограничава в усвояването й: хирургът създава нов хранителен канал, създавайки „анастомоза между остатъчната стомашна кухина и участък от тънките черва (илеум)“; 3) функционалността на жлъчката, панкреатичния сок и чревните сокове се променя, като се влияе върху способността на организма да усвоява елементи и да абсорбира калории. Тази операция оставя на разположение малка част от дванадесетопръстника, която е необходима за усвояване на храна, витамини и минерали. Въпреки това, когато пациентът погълне храна, по -голямата част от червата се заобикаля (това е по -"драстична от предишната" операция). Разстоянието между стомаха и дебелото черво става много по -кратко след тази операция, като по този начин се ограничава нормалното начина на хранене BPD-DS води до значителна загуба на тегло (приблизително 65-75% от наднорменото тегло) .Но намаляването на количеството усвоени хранителни вещества, витамини и минерали носи висок риск от дългосрочни усложнения (анемия, остеопороза и др.). .) Следователно, билопанкреатното отклоняване обикновено се препоръчва само когато се смята, че бързата загуба на тегло е от съществено значение за избягване на сериозно здравословно състояние, като сърдечно заболяване.
• Частична вертикална гастректомия (VSG, вертикална ръкавна гастректомия): принадлежи към гастрорестриктивни интервенции, тъй като ограничава приема на храна чрез намаляване на размера на стомаха
  

  

  Тази форма на бариатрична хирургия се използва за лечение на хора със затлъстяване (ИТМ ≥ 60), за които не се препоръчва превръзка или стомашен байпас. При такива обстоятелства всъщност и двете процедури биха носили риск. Много висок, за да причини усложнения. целта на процедурата е да предизвика ранно чувство на ситост. За да се постигне това, по време на операцията се извършва частична вертикална резекция, която засяга 80-90% от стомаха. Отслабването трябва да бъде приблизително 60% След като това бъде постигнато, трябва да е възможно безопасно да се извърши стомашна превръзка или байпас.

Пациентът и компетентният хирург трябва да се изправят помежду си, за да изберат най-добрия хирургичен вариант, като оценят дългосрочните ефекти и всички усложнения, които могат да възникнат по време и след операцията (като проблеми, свързани с малабсорбция, повръщане и хранопровода, невъзможността за консумация на големи ястия, необходимост от ограничаване на определени храни и др.) Други фактори, които трябва да се имат предвид, са ИТМ на пациента, хранителните му навици, последиците от затлъстяването върху здравето му и всички предишни хирургични интервенции в стомаха.

Ефикасност

Целта на бариатричната хирургия е да намали риска от заболяване или смърт, свързани със затлъстяването. Като цяло процедурите за малабсорбция предизвикват по -голяма загуба на тегло, отколкото ограничителните процедури, но те имат по -висок профил на риск.

Възстановяване след бариатрична операция

Непосредствено след бариатрична операция пациентът се ограничава до течна диета, която включва храни като бульон или разредени плодови сокове.Тази линия се приема, докато стомашно -чревният тракт се възстанови напълно от операцията. В по -късните етапи пациентът е „принуден“ да приема само скромни количества храна, тъй като ако превиши задържащия капацитет на стомаха, може да изпита гадене, главоболие, повръщане, диария, дисфагия и др. Ограниченията в храненето отчасти зависят от вида на операцията. Много пациенти, например, ще трябва да приемат един мултивитамин на ден за цял живот, за да компенсират намаленото усвояване на основните хранителни вещества.

Странични ефекти

Различни усложнения могат да бъдат свързани с бариатрични хирургични процедури. Рисковете зависят от вида на операцията и всички други здравословни проблеми, налични преди операцията.В следоперативния период някои краткосрочни усложнения (в рамките на 1-6 седмици след операцията) могат да включват кървене, инфекция на хирургични рани, чревна непроходимост. , гадене и повръщане (поради преяждане или стриктура на мястото на операцията). Други проблеми, които могат да възникнат, са свързани с недостиг на хранителни вещества, типични за лица, подложени на малабсорбционни бариатрични процедури, които не приемат витамини и минерали; в крайни случаи, ако пациентите не се сблъскат с проблема, могат да възникнат заболявания като пелагра (причинена от недостиг на витамин В3, ниацин), злокачествена анемия (дефицит на витамин В12) и авитаминоза (причинена от липса на витамин В1 тиамин). След бариатрична хирургия други големи медицински усложнения могат да включват: венозна тромбоемболия (дълбока венозна тромбоза в краката и белодробна емболия), инфаркт, пневмония, инфекции на пикочните пътища, стомашно -чревни язви, стомашна и / или чревна фистула, стриктури и хернии (вътрешна херния ).